ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי

עולם הביטוח הוא עולם מורכב ביותר, שיסודו בניהול קופה לעזרה הדדית, בה רבים ישלמו מעט כסף על מנת שמעטים יקבלו הרבה כסף אם וכאשר יקרה להם “מקרה ביטוח”.

מה זה ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, לפיו אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית, אם יוגדר המבוטח כסיעודי על-פי תנאי הפוליסה וכל עוד הוא מצוי במצב סיעודי, אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה.

לא פעם נאמר כי אחד זהו אחד הביטוחים החשובים ביותר הן לצעירים והן למבוגרים.

רבים מרוכשי הביטוח הסיעודי מוכנים לשלם מאות שקלים בחודש בכדי שבמידה ויבוא יום בו יידרשו לשירותים סיעודיים – הביטוח “יכסה” אותם. אולם, מרבית האנשים אינם מודעים למלוא הזכויות המגיעות להם בביטוח שרכשו.

וזו עובדה מצערת במיוחד לנוכח הנתון הבא:

למעלה משליש מהתביעות הסיעודיות המוגשות כיום,
נדחות על ידי חברות הביטוח!

ההסברים מדוע למבוטח לא מגיעים הכספים המובטחים בפוליסה הם מגוונים ומקוריים, והקשר בינם לבין המציאות הוא פעמים רבות קלוש.

רוב המבוטחים אינם ערוכים להיאבק על זכויותיהם, אם בשל מצבם הפיזי והמנטאלי הקשה, ואם בשל אמון יתר במערכת, אם משום חוסר הידע של בני משפחותיהם הסועדים אותם, ואם בשל ההירתעות של רבים להיכנס למאבקים משפטיים.

ניתן להבחין בין 3 סוגי ביטוחים סיעודיים:

  1. ביטוח סיעודי קבוצתי

    ביטוח המיועד לקבוצת אנשים, אותם מייצג גורם (הנקרא “בעל פוליסה”) העורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה. חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (ולא לתקופה של כל חיי המבוטח, כפי שקיים בפוליסות הפרטיות). בתום התקופה מותנה ההמשך בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה.

    תנאי הפוליסה אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד בכל גיל. ביטוחים קבוצתיים נמכרים לארגונים ולמקומות עבודה, ועדי עובדים וארגוני גמלאים.

    על פי הנחיות האוצר יבוטלו ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים (למעט הביטוחים הקבוצתיים בקופות החולים) החל מ-31 לדצמבר 2017. מצב זה הביא עשרות אלפי בני 60 ומעלה שברשותם היה או עדיין קיים ביטוח סיעודי קבוצתי למצב בו לא יהיו מבוטחים בביטוח סיעודי. עקב העלויות הגבוהות וההחרגות הנובעות מגילם ו/או מצבם הבריאותי רובם לא יוכלו לבטח עצמם בביטוח פרטי.

  2. הביטוח הסיעודי של קופות החולים – זהו הביטוח הקבוצתי הנפוץ ביותר.

    כמחצית מחברי קופות החולים הם בעלי ביטוח סיעודי. את הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים (‘כללית מושלם’, ‘מכבי זהב’ וכו’), והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף. אולם תקרת הכיסוי נמוכה בהרבה ממה שנדרש בפועל.

    ב-1 ביולי 2016 נכנסה לתוקף התקנה לעניין פוליסת סיעוד אחידה בקופות החולים. על-פי עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל אדם רשאי לבחור את קופת החולים בה הוא רוצה לקבל שירותים רפואיים ולעבור מקופה לקופה כמעט בכל עת. כל עוד קופות החולים הציעו ביטוחי סיעוד שונים כשההצטרפות מוגבלת בגיל או במצב רפואי (חיתום רפואי), היתה מגבלת מעבר בין הקופות, הנוגדת את עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

    הפתרון של ביטוח סיעודי אחיד לכל הקופות והצטרפות חופשית לביטוח הסיעודי בעת מעבר מקופה לקופה פותר בעיה זו.
    האפשרות למעבר מקופה לקופה ברצף ביטוחי מלא וללא חיתום, החל בתאריך ה-01/01/2017.

    השינוי הוא מבחינת יישור קו בין קופות החולים באשר לסכומי הביטוח, אשר יהיו אחידים למבוטחים, ויקבעו בהתאם לגיל המבוטח במועד ההצטרפות המקורי. כמו כן, נקבעה תקופת פיצוי אחידה בת 60 חודשים. שינוי נוסף הוא בנושא חריגים (מי זכאי לתגמולים ומי לא), כך למשל אם בפוליסות של לאומית וכללית היה חריג למחלות נפש, חריג זה הוסר מהפוליסות ואינו קיים יותר.

  3. ביטוח סיעודי פרטי במסגרת חברת ביטוח

    פוליסת ביטוח סיעודי פרטי הינה מחייבת לכל חיי המבוטח ואין לחברת הביטוח את האפשרות לעשות שינויים בתנאים לאורך התקופה, גם אם מצבו של המבוטח משתנה. ככל שאדם מצטרף לביטוח בגיל צעיר יותר, תיקבע עבורו פרמיה נמוכה יותר, וזו תהיה קבועה לכל החיים.