סיוע במילוי טפסי הגשת תביעה לביטוח הסיעודי

שלום,

הואיל והגשת תביעת סיעוד הינו הליך מורכב, מייגע ומצריך ידע רב כדי לשפר את הסיכוי לזכות בתביעה, מומחי עמותת "סי סניור" ימלאו עבורך את הטפסים בצורה מקצועית, אחראית ומנוסה, ללא תשלום.

בסיום העבודה נעביר לך את המסמכים כדי שתשלח אותם לחברת הביטוח.

מלאו את הטופס שלהלן, תוך 3 ימי עבודה תקבלו חזרה לתיבת הדואר האלקטרוני שלכם, את הטפסים של חברת הביטוח שלכם, כשהם מלאים.

בכל שאלה ניתן לפנות אלינו בטלפון 03-3722840

סיוע במילוי טפסי הגשת
תביעה לביטוח הסיעודי חינם!

פרטי המבוטח:

כתובת:

מין:

מצב משפחתי:

פרטי ממלא הטופס או פרטי איש קשר:

  • באיזו חברת ביטוח (או איזו קופת חולים) הביטוח הסיעודי שלך?

  • האם הנך מבוטח בביטוח סיעודי נוסף? ( דרך מקום העבודה, למשל )

  • האם המבוטח מקבל או קיבל בעבר עזרה בגין מצבו הסיעודי מגורמים שונים? אם כן פרט:

שאלות תפקודיות לגבי המבוטח (סמנו את התשובה המתאימה):

  • האם מסוגל לעבור ממצב שכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה?

  • האם מסוגל להתלבש ולהתפשט?

  • האם מסוגל להתרחץ?

  • האם מסוגל לאכול ולשתות?

  • האם מסוגל לנוע ממקום למקום?

  • האם שולט על הסוגרים?

  • האם הוגדר כתשוש נפש/אלצהיימר או דמנציה ע"י רופא מומחה?

נא לתאר את מצבו הרפואי של המבוטח במספר מילים.

150

מובא לידיעתי, כי מידע זה נמסר לעמותת "סי סניור" במסגרת של חיסיון רפואי והעמותה מתחייבת לשמור סודיות מוחלטת ומלאה ולא לגלות לכל אדם ו/ או תאגיד ו/ או גוף כלשהו, את המידע שהתקבל, ובלבד שלא בוצעה פריצה למערכת של העמותה ובמסגרתה נגנב המידע, שאז אחריותה לא תחול. (המערכת מאובטחת)

הריני לאשר באופן בלתי חוזר כי ידוע לי שעמותת "סי סניור" ממלאת את המסמכים ואת הבקשה בהסתמך על המידע שאני אמסור ו/או מסרתי לה,
ומשכך, היה ויתברר כי מידע זה הוא שגוי ו/או לא נכון ו/או חלקי ו/או לא ניתן להוכחה ובגין כך תידחה בקשתי, לא תהיה לי כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה מהעמותה.

אני מאשר (הטופס לא ישלח ללא אישור תנאי השימוש)

סיוע במילוי טפסי הגשת תביעה לביטוח הסיעודי חינם!


שלום,

הואיל והגשת תביעת סיעוד הינו הליך מורכב, מייגע ומצריך ידע רב כדי לשפר את הסיכוי לזכות בתביעה, מומחי עמותת "סי סניור" ימלאו עבורך את הטפסים בצורה מקצועית, אחראית ומנוסה, ללא תשלום.

בסיום העבודה נעביר לך את המסמכים כדי שתשלח אותם לחברת הביטוח.

מלאו את הטופס שלהלן, תוך 3 ימי עבודה תקבלו חזרה לתיבת הדואר האלקטרוני שלכם, את הטפסים של חברת הביטוח שלכם, כשהם מלאים.

בכל שאלה ניתן לפנות אלינו בטלפון 03-3722840

פרטי המבוטח:

כתובת:

מין:

מצב משפחתי:

פרטי ממלא הטופס או פרטי איש קשר:

  • באיזו חברת ביטוח (או איזו קופת חולים) הביטוח הסיעודי שלך?

  • האם הנך מבוטח בביטוח סיעודי נוסף?
    ( דרך מקום העבודה, למשל )

  • האם המבוטח מקבל או קיבל בעבר עזרה בגין מצבו הסיעודי מגורמים שונים? אם כן פרט:

שאלות תפקודיות לגבי המבוטח (סמנו את התשובה המתאימה):

  • האם מסוגל לעבור ממצב שכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה?

  • האם מסוגל להתלבש ולהתפשט?

  • האם מסוגל להתרחץ?

  • האם מסוגל לאכול ולשתות?

  • האם מסוגל לנוע ממקום למקום?

  • האם שולט על הסוגרים?

  • האם הוגדר כתשוש נפש/אלצהיימר או דמנציה ע"י רופא מומחה?

נא לתאר את מצבו הרפואי של המבוטח במספר מילים.

150

מובא לידיעתי, כי מידע זה נמסר לעמותת "סי סניור" במסגרת של חיסיון רפואי והעמותה מתחייבת לשמור סודיות מוחלטת ומלאה ולא לגלות לכל אדם ו/ או תאגיד ו/ או גוף כלשהו, את המידע שהתקבל, ובלבד שלא בוצעה פריצה למערכת של העמותה ובמסגרתה נגנב המידע, שאז אחריותה לא תחול. (המערכת מאובטחת)

הריני לאשר באופן בלתי חוזר כי ידוע לי שעמותת "סי סניור" ממלאת את המסמכים ואת הבקשה בהסתמך על המידע שאני אמסור ו/או מסרתי לה,
ומשכך, היה ויתברר כי מידע זה הוא שגוי ו/או לא נכון ו/או חלקי ו/או לא ניתן להוכחה ובגין כך תידחה בקשתי, לא תהיה לי כל טענה ו/או תביעה ו/או דרישה מהעמותה.

אני מאשר (הטופס לא ישלח ללא אישור תנאי השימוש)